Негізі еш қиыны жоқ:
..... (тұратын жерің) ауылының (селосының, қаласының) округі әкімі (аты-жөні)...-ға
....... (тұратын жерің) тұрғыны .......... (өз аты-жөнің) -дан
Арыз
Мен, (аты жөнің) (мынандай) мекен жайда орналасқан (сауда орнының аты, иесінің аты(егер білсеңіз) істеп жатырған заңсыздықтары үшін шағымданамын. Ол сауда орны ешқандай санитарлық талаптарды сақтамайды, мысалы: (әрбір істегенерін атап көрсетіңіз). Осы аталған кемшіліктерді айта келіп әкімшілік шара қолдануыңызды өтінемін.
Арыз иесі (қолыңыз) аты-жөніңіз
Күні, айы, жылы